印度抗疫：大国的脆弱选择

世界卫生组织紧急事态负责人迈克·瑞恩说过，新冠疫情的命运取决于它在各个人口众多国家的发展情况。印度不仅是世界排名第二的人口大国，也是亚洲贫困人口最多的国家，医疗基础设施相当薄弱。确诊人数才500多人时印度就决绝“封国”，然后一边抗疫一边保障民生，印度每走一步都小心翼翼，如履薄冰。

严密管控下的延迟暴发

从1月底到整个2月，当中国深陷于和病毒搏斗的水深火热之中，印度只有三个新冠病例。三位感染者全部都是1月23日武汉封城日当天撤回印度的留学生，全部都居住在南方的克拉拉邦（Kelala）。2月14日，克拉拉邦官方宣布三名学生已经康复。印度便进入了一段零病例增长的平静时光。这并不是什么印度人的免疫力神话在起作用，而主要得益于政府对于入境者的严格管控。除了对撤侨回来的印度人隔离之外，早在武汉封城之前，1月21日，印度就宣布在全国各大国际机场对来自中国大陆和香港的旅客进行体温检测，并且在航班抵达之前的机上广播上提醒那些最近14天去过武汉且有发热或咳嗽症状的旅客，主动汇报。

中国人杜风彦在1月29日抵达孟买时，就感受到了这种严苛。“入关之前只要是东亚面孔，就要量体温和填健康表，并接受问询。”杜风彦和本刊回忆。去印度从事纪录片创作的他很庆幸没有买再晚几天的机票，因为从2月2日起，印度政府就宣布所有中国人和居住在中国的外国人赴印电子签证暂时失效——这是比停飞航班更为有效控制入境的方法。一直到2月底，印度都把防止中国输入作为防控重点，民间也对中国人相当警觉。杜风彦接下来在印度西南方的骑行中就碰到了住宿的难题，因为中国护照而遭到拒绝，最后是救护车来到酒店把他接去当地医院做了检查后才能入住。1月31日，印度政府禁止再向外出口医疗防护用品，包括口罩和防护服，也是未雨绸缪的准备。

在印度金德尔全球大学印中研究中心主任张文娟看来，印度在这一阶段的“岁月静好”可以归结为几个因素：最早有输入病例的克拉拉邦是印度义务教育普及率最高的邦，也是医疗资源相对发达的邦，这个邦有比较强的治理能力。“另外，印度长期受到瘟疫影响，最近的如1992年的霍乱，1994年在苏拉特暴发的瘟疫，以及经常大规模暴发的基孔肯雅热和登革热，H5N1和H1N1也在印度大规模暴发过。多灾多难的民族，会有着一种敏感性。”张文娟告诉本刊。“还有一点非常关键，就是印度意识到自己基础设施薄弱、人口稠密等劣势，很清楚逆境抗疫的难度。所以，从1997年起，印度国家疾控中心就开始着手建设疫情早期发现机制。在这个‘统一疾病监测项目’（Integrated Disease Surveillance Project，简称IDSP）中，不仅会收集一线医疗人员上报的信息，还会统计媒体在各地报道的异常公共卫生事件。这都在新冠输入印度的初期，发挥了作用。”

从3月起，印度疫情进入了第二阶段，要应对来自意大利、中东、韩国、日本等多国疫情的输入。“输入变得多元，感染病例的邦更加分散。”张文娟说。3月2日，一位从意大利回到德里的商人、一位去过阿联酋出差再回到海得拉巴的工程师、还有一位在斋浦尔的意大利人分别确诊。到了3月4日这天，由于一个包括14名意大利人和一名印度人的旅行团全部确诊，感染人数一下上升到28人。“这个阶段疫情的复杂性就表现在感染者不同于学生，社交范围都很大。德里商人回国后给孩子举办了生日派对，还去北方邦的阿格拉走访了亲戚；海得拉巴的工程师也坐巴士穿越了好几个邦；旅行团就更不用说了。另外，3月10日是印度最大的节日之一——撒红节，许多旅行团正是为了它来到印度。”印度政府相应做出了调整：总理莫迪3月4日表示不参加撒红节了，以此引导公众不要聚会；印度政府在3月11日宣布，从3月13日开始，所有进入印度的签证，除了外交签证等几种特殊类型，全部临时失效，而且从中国、意大利、伊朗、韩国、法国、意大利和德国入境的人都要至少隔离14天。

“其实这些感染者基本是2月中下旬入境，如果印度能在中旬开始对这批疫情国家就有入境限制，也许现在印度疫情还非常少。”张文娟认为，这个阶段印度政府反应有些缓慢，一是因为之前的成功导致了松懈，二是西方对疫情的自信也影响了印度的判断，三是可能当时在忙着迎接特朗普访问分散了注意力。这个期间的重大失误是，政府并没有明确禁止大型聚会。所以在3月中旬，跨国伊斯兰宗教团体达瓦宣教团（Tablighi Jamaat）在印度首都新德里尼扎穆丁地区举办年度集会后就造成了严重的感染。参加聚会的3000多人有来自马来西亚、巴基斯坦的访客，其他则来自印度各地。据推测是访客带来了疫情。感染者在返回印度各邦之后相继发病，就让疫情变得愈发扩散和难以遏制。比如4月1日在印度东南部安德拉邦发现了43例新增病例，就全部与尼扎穆丁事件有关。4月1日到3日全印度的确诊病例中，95%都能够追溯到尼扎穆丁的聚会。

形势的急转直下让莫迪开始酝酿“封国”政策。张文娟说，莫迪的“封国”其实是分步骤进行的：首先3月19日先进行了一个“接地气”的全国性演讲，告诉大家疫情在印度迅速发展这个现实，号召人们给身边十个朋友打电话，告知病毒的危害性；同时他提出了3月22日从早上7点到晚上9点实行试探性宵禁的做法，测试大家是否有对这样一场全球疫情准备好。结果是3月22日那天民众非常配合地待在家里，也如他所说，下午五点时都在阳台或者家门口摇铃或者拍手，向抗疫情一线工作人员致敬，这就给了莫迪巨大的信心。当天他便召开了各邦首席部长会议，很多首席部长便马上宣布对重点区域进行强制封城，从3月22日下午开始，先后有75个重点市县宣布进入封城3天。3月24日晚，莫迪再次演讲，宣布从3月25日开始“封国”21天，与之前重点区域3天封城的政策来做衔接。

尽管如此，印度在感染人数刚破500时就进入了“封国”状态，还是让国内人感到始料未及。“要知道在当地报纸上，3月初疫情还是缩在国际版的一个小角落。印度人觉得那是别人的事情。真正媒体开始认真报道、人们也把它当作日常话题来谈论是中旬的事。”凤凰卫视驻印度新德里记者尤芷薇这样和本刊回忆。“所以在封国的头几天会有混乱。之前宵禁人们就没太出门买东西，于是就蜂拥去杂货店来购买囤货。边界关卡也搞不清哪些算作生活必需品能够放行，这就出现了一些物品的断货和涨价。如果能有提前的告知和布置，人民就没有必要去受这些苦。”

更重要的一个后果，就是封城引发了城市中大量外来打工者，在公共交通中断后徒步走回家的场面。在城市生计中断后，很多人选择回到家乡来维持生存的保障。由于要在炎热和饥饿中，长途跋涉几小时甚至几天，媒体报道有打工者在路上死于突发疾病的情况，还出现了在高速公路上被撞身亡的惨剧。尽管之后莫迪要求各地政府能够就地安置没有到家的打工者，但他们在大量聚集后可能成为潜在的传染源还是引起了担忧。《流动中的印度：一部移民史》（India Moving：A History of Migration）的作者金梅·汤比（Chinmay Tumbe）向本刊介绍：“印度的外出打工者超过了一亿。他们主要集中在印度东部的北方邦、比哈尔邦、西孟加拉邦、奥里萨邦，以及西部的拉贾斯坦邦，大部分都是在邦内从农村向城市流动。预计有100万人这次被困在了路上。”汤比认为，在3月24日那周，这样的返乡潮就已经出现，莫迪政府完全可以预见。“如果让他们有序返乡，这样在农村人口稀少的地方更有利于防疫。现在这部分人如何处理，反而会成为难题。”

资源紧缺下的抗疫策略

截至4月16日，印度国内一共确诊了13292个新冠病例，死亡有432例。这个数字表面看上去并不严重——人口4倍于美国的印度，确诊人数只有它的2%，死亡人数则只有它的1.5%。国际上普遍忧虑的是印度较低的检测量。4月16日当天印度的检测人数有3万人，相当是每百万人检测219人次，美国检测量达到10262人次，普遍检测做得比较好的亚洲国家韩国则是10460人次。

较低检测量是由于受到试剂盒和实验室的共同制约。印度本地生物制药企业Mylab成为国内首个获批生产核酸试剂盒的公司，3月26日正式投放实验室采样使用。在此之前，印度的核酸试剂盒供应主要依靠从德国进口，但因疫情期间航班受到影响以及其他国家也有需求，不能得到稳定供应。Mylab提供给本刊的文件显示：“现在公司每天的产量能保证1.5万个测试。一旦疫情恶化，可提高到5万个。并且相比现在7个多小时才能确认感染，Mylab的产品可以把时间缩短到2.5个小时。”更多的本地厂商正在加入核酸试剂盒的生产，然而获得批准却需要时间。仅有的5个评估中心集中在新德里、浦那、海得拉巴和加尔各答几个城市。比如在金奈的一家企业Trivitron Healthcare就反映因为封禁期间公共交通中断，产品无法送到最近的浦那送检。

印度政府还从包括中国在内的国家定购了抗体检测试剂盒。广州的万孚生物就是首批通过印方评估的一家企业。万孚生物告诉本刊，第一批订单在4月3日确认之后，30万人份的产品已经在4月16日到达了印度，剩下的订单从现在到5月下旬期间，将按订单安排分批次发货。“特异性抗体可以在感染7天左右出现，通过抽血来快速获得抗体检测结果。需要注意的是，机体免疫应答受病原体的致病能力和机体的免疫功能等因素影响，不同患者的特异性抗体出现时间和表达水平存在个体差异。另外，作为检测试剂的一种，抗体检测试剂仅用作对新冠病毒核酸检测阴性疑似病例的补充检测，或在疑似病例诊断中与核酸检测协同使用，不作为新冠病毒感染者确诊和排除的依据，也不适用于一般人群的筛查。”对方这样说。另外一位参与武汉抗疫的医生赵晓（化名）也确认了这种说法：“使用抗体测试盒主要是用在感染发生后，对人群感染状况和程度的回溯，以及对未来是否能够解封来做判断。比如武汉现在的复工检查中，就会提供核酸+抗体这样的检测套餐。抗体检测并不能取代核酸检测的作用。”

能够处理检测样本的实验室的情况是又一掣肘检测的因素。实验室分为公立和私立。目前印度医学研究理事会（ICMR）批准的公立实验室有194家，私立有82家。对比韩国全国650家实验室的数量，就能知道印度这276家实验室分布较为稀疏。4月8日最高法院接受律师公益诉讼的请求，裁决私立实验室的检测应该免费。此前公立一直免费，私立定价在不得超过4500卢比（约人民币416元）一次，被认为不利于防控展开。这样的决定马上就遭到了私立机构的抵制，理由是政府必须要买单，否则无法展开检测。在4月13日，最高法院只好重新做出限定：位于印度健康保险计划（Ayushman Bharat Pradhan Mantri Jan Arogya Yojana）里的人群可以得到免费测试，其他经济条件有困难的人是否能免费测试，则由邦政府再来决定。所以私立实验室收费，仍然会成为部分人获得检测的障碍。

在这样检测资源有限的前提下，最开始印度政府对于哪些人能够得到检测规定得非常高。在3月6日第一次发布的诊疗标准中，要求确诊新冠患者的密切接触者，以及同时具备过去14天内去到疫情国家的旅行史和发烧、嗓子疼等症状的人才能接受检测。在3月20日第三版中，增加了有症状的医务工作人员，以及有严重急性呼吸综合征（SARI）的住院病人。在4月9日第四版中，检测标准才更加拓宽：放开为有严重急性呼吸综合征的所有人，以及在新冠病人多发的“热点地区”或者人口聚集区居住，并且有发烧、咳嗽等症状的人。这种检测标准的转变也和印度从输入性病例到社区传播相关。尽管进入社区传播阶段一直都没有得到官方正式承认，但ICMR的研究人员最新发表的一篇对于SARI病人的监测论文表明，39.2%确认新冠病毒阳性病人既没有海外旅行史，也没有接触过其他确诊病人。之前印度卫生和家庭福利部的一位官员就说：“如果有20%到30%的确诊病人都表示不知道怎么感染这种疾病，那就应该宣布到了社区传播的阶段。”

“对于那些测试量不够的国家，一面要不断提升测试人数，另一面也要当作社区传播已经发生，小心防范。”一位纽约健康组织的专家这样说过。在测试之外，“人防战术”也是印度防控疫情的方式。在IDSP的检测系统中，如果哪个地方发现了感染的情况，就会有社区工作者上门，详细来做家人和附近居民的流行病学调查。这样即使没有做测试，也能筛选出一部分高度危险的人。《自然》杂志网站的调查文章就发现，这种“人防战术”发挥好的是在农村地区和城市的贫民窟里，因为这里的居民一直依赖政府的服务；反而是在对城市上层人士的调查中是经常失效的，因为他们更怕染病之后被边缘化。在某些地方它也执行得更加强硬——在克拉拉邦，针对之前经历闪烁其词的人，会被调取手机里的通话或者聊天记录。

在4月16日，一位ICMR的高级官员在召开发布会时，表示印度的检测策略仍然是“给那些最需要的”，而不是“基于人口数量的检测”。并且他认为现在的检测量是足够的，因为现在的统计结果表明“印度每24个接受检测的人里才有一个阳性病人，而日本是每11个有一个，英国是5.3，意大利是3.4。这说明新冠在印度的流行程度并不高”。也是基于对印度整体阳性率低的认识，ICMR在13日建议在阳性低于2%的地方，当地实验室可以用一种“合并检测法”（Pool Testing）：样本数在5份之内，结果为阴性，则所有结果为阴性；若为阳性，则进一步分开检测。“这种方式能提高检测能力与数量，同时大幅节省检测成本。”

对于这个“阳性率低”的结论，印度国内的医疗专家有着不同解读。印度的非政府组织“人民健康守护团”（People's Health Group）的创办人约格什·贾因博士（Yogesh Jain）就告诉本刊：“这可能是检测比例失调的问题。由于检测标准最初设定得过高，让有呼吸困难却没有国外旅行史的人得不到检测，有症状的医务工作者也得不到检测，而过多检测了没有症状、却是新冠病人接触者的人。因为检测标准在两星期前才做了修改，到底阳性率如何要再等两周才会逐渐明朗。”贾因肯定了全国封禁对缓解疫情的作用，这对一个每1000人只有0.55张病床的国家至关重要——“封禁能减少40%的患病量，并让确诊病人以一种和缓的方式在一段时间内出现，而不至于激增。预计因为封禁的缘故，疫情的高峰将在6月初出现。这就给了我们时间来做准备。很快医院就会只提供给重症患者，而轻症患者会在类似武汉‘方舱’那样的地方。并不是说封禁就能让我们赢得这场战役，它伴随了巨大的经济和社会代价。也让本身就贫困人口众多、贫富差距严重的印度变得难以承受。”

抗疫，以及保障生存

人口聚集、生存条件本身就恶劣的贫民窟成为了印度疫情防控的难点。印度是个阶层分化严重的国家。专注于印度互联网创投的“竺道”创始人黎剑对本刊说：“一个例子是在印度很难发展像是‘探探’那样的交友软件，因为这种基于部分个人信息的随机匹配，经常会导致两人社会圈层的差异而无法继续。所以，这种阶层壁垒在疫情的最初阶段，将新冠病毒的传播局限在有跨国旅行能力的印度中上层。”然而，尼扎穆丁的那场宗教集会打破了这一切。4月1日，在亚洲最大的几个贫民窟之一、印度孟买的达拉维（Dharavi）出现了第一例因感染新冠死亡的案例。死者是一位56岁的卖衣服小贩，一周内出现发烧和呼吸困难的症状去了两次医院，在确诊新冠后四天死亡。和他住在一起的七位家庭成员开始并不配合调查，这让工作人员很疑惑根本没有出行史的小贩如何感染。后来他们才明白，这位小贩之前接待了几位客人。客人们就参加过尼扎穆丁的集会。

即使没去过达拉维贫民窟，也能从《贫民窟的百万富翁》这部电影中，对它的密度和规模感受一二。2.5平方公里的土地上集中了将近100万人居住，他们基本都为打工移民。除了居住区外，这里还有工厂。印度人口中，65%都是35岁以下的年轻人。“这样的人口结构本来有助于印度人抗击新冠。但在贫民窟里，平均7到10个人要挤在150平方英尺的狭小空间里。如果年轻人感染上新冠，就会让家里的老人遭殃。”长期在达拉维工作的NGO组织、“橡子基金”（Acorn Foundation）的负责人维诺德·沙蒂（Vinod Shetty）这样告诉本刊。“在这里根本做不到‘社交隔离’。全部都是公共厕所，大概80个人会用一个公厕位置。”根据2018年一项对德里贫民窟流感状况的调查，因为拥挤、得不到干净饮用水、在家使用生物燃料却缺乏通风设备而造成呼吸系统慢性疾病等因素，贫民窟的人在疫情面前会显得不堪一击，感染概率要比非贫民窟的社区高出44%。

到4月16日为止，达拉维贫民窟的感染者已经达到86人，死亡9人。孟买市政府负责达拉维贫民窟疫情防控的专员克兰·迪哈卡（Kiran Dighavkar）和本刊介绍：“每天会有医疗小组带着额温枪挨家挨户来调查，遇到可疑症状人就会推荐到医院来做免费检测；如果是阳性，收进医院，和他有接触的人也要隔离观察。目前政府已经把附近的一间体育馆和一所学校改成隔离场所，能容纳1000个人。贫民窟里，感染者多发的地区会升级为控制区（Containment Zone），人们严格不能外出，由政府保证食物供给。另外，贫民窟的公共厕所会每天喷洒消毒药剂。”这里面的问题是居民的体温症状根本无法做到每人每天来监测。在4月14日和迪哈卡通话采访的过程中，他说当天是有每组5人、总共14个小组的工作人员来做调查，已经走访了1.3万人，预计未来三天有更多医务人员加入，温度监测可以扩展到12.5万人。“我们已经在以最快的速度来做调查。”他说。这和达拉维贫民窟的总人数比起来，仍旧是杯水车薪。

达拉维贫民窟所在的孟买，在马哈拉施特拉邦有着最高的感染和死亡人数。马邦又在全国感染程度名列第一。一篇印度《经济时报》的分析文章对比了马邦和克拉拉邦，在3月26日都有120例左右相似的感染人数，为何到了4月中旬马邦的人数就是克拉拉邦的5倍还多？它指出了两个可能的原因：一个是检测量不够，克拉拉是每百万人检测401人次，马邦是298人次；另外就是感染者在初期没有得到检测，得到检测后病情已经发展得较为严重。文章的提议是，让更多的医疗保健人员加入到对人们体温和症状的每日筛查中。

在印度，81%的就业都发生在“非正式领域”（Informal Sector）。他们可能是农村自给自足的小农，也或者是城市里沿街叫卖的小贩、打零工的建筑工人、拾荒者等等。他们没有固定的薪水，而是靠领时薪的方式来领取报酬，存款很少。“封国”之后，他们的生计就都断掉了。达拉维贫民窟里就住满了这样的人。沙蒂说，政府只能负责里面“控制区”里的食物供给，其他大量的居民，日常食物则会由他们这样的NGO组织来进行援助。他们每天固定的时间在固定地点供应饭菜，需要的居民就排队来取。“橡子基金”本来是针对达拉维里拾荒者的一个组织，平时会为它的500多个成员来协调一些机构，定期去做垃圾的分类和回收。疫情期间，和其他组织一样，他们都尽可能地去帮助更多有需要的人。“这个时候，那些操持家务的妇女就很悲惨。我们看到，她们要用家中所剩无几的食物养活一大家人，还要忍受其他家庭成员的责骂。”

尽管有很多NGO参与进来，食物的保障还是不够的。在4月14日时，孟买的火车站前出现了大量贫民窟打工者的聚集抗议。他们的诉求很简单：要么能让他们不饿肚子，要么就开动火车，让他们能够回到老家。事实上，印度政府已经启动了公共配给系统（PDS），只要拥有配给卡（Ration Card）就能够在接下来的三个月中，每月领取5公斤粮食。但执行层面，还有大量的配给卡仍卡在申请程序当中。比如，在人口不算多的贾坎德邦，也还有70万份配给卡申请待处理。两位印裔诺贝尔经济学奖得主和印度央行前行长就在《印度快报》上撰文建议：“正确的做法是发放临时配给卡（比如为期六个月），砍掉不必要的核查步骤，对愿意排队领取配给卡和配给食物的人只进行最少的检查。失去这些极度贫困的大量人口，比起通过繁杂的查验来避免‘占便宜的人’，社会代价要大得多。”

同样在4月14日，莫迪在全国讲话中宣布延长封锁期，原定当天结束的“封国”将会一直延续到5月3日。虽然仍叫做“封国”，但是莫迪表示，4月20日后，如果不是出现多个病例的热点区域，政府将会考虑有条件地解除封锁。这首先就是农业领域的松绑，因为收割季已经到来。之前被困在路上的打工者会逐批返回乡村，农忙时节劳动力也会流动起来。贾因博士说，这些打工者仍旧有为农村带来病毒的风险，如果没有得到很好的管控，农村地区发生疫情将会比城市晚，但要比城市还要猛烈。印度如何在防控疫情与保障民生之间寻找平衡，仍将持续面临考验。

来源：三联生活周刊